UWAGA: Formularz służy zgłoszeniu Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Rzeszowie informacji o naruszeniu prawa w rozumieniu ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928). Sąd nie przyjmuje zgłoszeń anonimowych. Sąd zapewnia poufność zgłoszonych danych, w tym tożsamości sygnalisty, na warunkach określonych w ustawie oraz obowiązującej w Sądzie procedurze zgłoszeń zewnętrznych.
Karta zgłoszenia zewnętrznego
Data zgłoszenia		
Dane sygnalisty	Imię i Nazwisko
 
Dane kontaktowe		

			
Data zaistnienia naruszenia
Data powzięcia wiadomości o naruszeniu    		
		
Określenie materii, której dotyczy zgłoszenie (z katalogu określonego w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów)		
Szczegółowy opis przedmiotu naruszenia, w tym daty i miejsca jego wystąpienia, okoliczności powzięcia informacji o naruszeniu i wskazanie osób mających związek ze sprawą.

	
Istotne dla sprawy dowody:

	
Charakter nieprawidłowości
•	niedopełnienie obowiązków
•	nadużycie uprawnień
•	naruszenie przepisów (z jakiego obszaru?)
•	inne (jakie?)	
Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie (podejrzewanej o naruszenie prawa) 

Świadkowie zdarzenia:

	
Oświadczam, że powyższego zgłoszenia dokonuję na zasadach określonych w ustawie z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów, po uprzednim zapoznaniu się z warunkami jego dokonywania określonymi w ustawie o ochronie sygnalistów i obowiązującej w Wojewódzkim Sądzie Administracyjnym w Rzeszowie procedurze zgłoszeń zewnętrznych.	
Podpis zgłaszającego	
Załączniki: